[Pernyataan] Saya/Kami, dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan dan fakta-fakta yang diberikan adalah benar, semua dokumen yang diberikan telah sesuai dengan aslinya dan bahwa Saya/Kami tidak menyembunyikan/menutup-nutupi segala informasi yang kami ketahui terkait peristiwa/kecelakaan yang terjadi kepada perusahaan asuransi.

[Kuasa] Dengan ini Saya/Kami memberi kuasa kepada rumah sakit, dokter atau orang lain yang telah memeriksa atau mengobati saya atau almarhum/ah, untuk melengkapi keterangan yang diperlukan PT ASURANSI ETIQA INTERNASIONAL INDONESIA, atau perwakilannya, atas seluruh keterangan yang bersangkutan dengan penyakit atau kecelakaan, riwayat kesehatan, konsultasi, pemberian resep atau pengobatan, dan salinan dari seluruh dokumen rumah sakit atau kesehatan, catatan medis. Foto copi surat kuasa ini akan diperlakukan sesuai dengan aslinya.

[Data Pribadi] Dengan ini Saya/Kami memberikan kuasa, persetujuan dan mengizinkan kepada PT ASURANSI ETIQA INTERNASIONAL INDONESIA dalam hal bermaksud menggunakan data-data dan informasi pribadi (antara lain nama, alamat, no telpon, email dan lainnya) yang dicantumkan didalam formulir ini ataupun sarana lainnya, termasuk memberikan informasi pribadi ini kepada pihak-pihak lain yang bekerja sama dengan PT ASURANSI ETIQA INTERNASIONAL INDONESIA dan/atau afiliasinya, untuk dipergunakan dalam pelaksanaan kegiatan dan/atau pelayanan terkait pertanggungan ini.